Voraussetzung hierfür ist aber die Einwilligungsfähigkeit des Patienten. Nur der einwilligungsfähige Patient kann eine wirksame Einwilligung erteilen, und daher kann auch nur der einwilligungsfähige Patient eine Einwilligung mit letzter Verbindlichkeit verweigern. Die Einwilligungsfähigkeit setzt voraus, daß die sog. natürliche Einsichtsfähigkeit vorliegt, die wiederum dann anzunehmen ist, wenn der Patient seine Erkrankung kennt, über die geplante Therapie informiert ist und in der Lage ist, die Vor- und Nachteile von Krankheit und Therapie gegeneinander abzuwägen.
Liegt diese natürliche Einsichtsfähigkeit nicht vor, so kann der Patient die Einwilligung weder erteilen noch verweigern, so daß der Rückgriff auf andere Rechtfertigungsgründe - Notstand oder mutmaßliche Einwilligung - möglich bleibt. Hiermit sind beträchtliche Unsicherheiten verbunden, so daß sich die Bestellung eines Betreuers mit dem Aufgabenkreis der Gesundheitssorge anbietet.
Ist ein Betreuer mit diesem Aufgabenkreis bestellt, so kann er - anstelle des Patienten - die Einwilligung in die Behandlung erteilen oder diese Einwilligung verweigern. Das Betreuungsrecht schreibt für die Einwilligung durch den Betreuer jedoch vor, daß in den Fällen, in denen mit der Behandlung eine erhebliche Gesundheitsgefahr oder gar Lebensgefahr verbunden ist, zuvor die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes einholt. So soll gewährleistet werden, daß der Betreuer nicht voreilig in eine Behandlung einwilligt, die für den Betreuten erhebliche Folgen haben könnte.
Problematisch ist jedoch der Fall, daß der Betreuer in eine medizinische indizierte Heilbehandlung, die lebensverlängernd wirkt, nicht einwilligen will oder eine zuvor erteilte Einwilligung widerrufen will. In der Praxis sind dies vor allem die Fälle, in denen eine Sondenernährung nicht begonnen oder nicht fortgesetzt werden soll.
In rechtlicher Hinsicht war hier immer fraglich, ob der Betreuer für dieses Vorgehen der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes bedarf und - sollte dies der Fall sein - ob diese Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht erteilt werden darf.
Diese Frage war bislang unter Juristen heftig umstritten. So wurde z.T. danach differenziert, ob der Betreuer eine Einwilligung erst gar nicht erteilen will oder ob er eine bestehende Einwilligung widerrufen will; im letzteren Fall sollte danach die Genehmigung einzuholen sein, weil der Widerruf der bereits früher erteilten Einwilligung und die Erteilung einer Einwilligung als gleichwertig anzusehen sein sollen, während im ersteren Falle das Untätigbleiben des Betreuers als rechtliches Nullum anzusehen sei und daher nichts vorliege, worüber das Vormundschaftsgericht entscheiden könnte. Es wurde aber auch vertreten, daß in beiden Fällen kein durch das Betreuungsrecht geregelter Fall vorliege, so daß das Vormundschaftsgericht in beiden Fällen für eine Genehmigung unzuständig sei. Schließlich wurde auch die Ansicht vertreten, daß es nicht darauf ankomme, ob eine Einwilligung gar nicht erst erteilt oder widerrufen werden soll, daß aber der Fall der Nichterteilung oder des Widerrufes der Einwilligung der Erteilung gleichzustellen sei und daher die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes einzuholen sei. Wo immer die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes gefordert wurde, stellte sich dann die weitere Frage, ob das Gericht diese Genehmigung überhaupt erteilen dürfe. Immerhin entscheidet das Gericht in diesem Falle über Leben und Tod, und es kann mit guten Gründen bezweifelt werden, ob ein Gericht dies darf. Selbst wenn man dies nicht für problematisch hält, stellt sich immer noch die Frage, ob die Entscheidung über Leben und Tod nicht eine höchstpersönliche, dem Patienten vorbehaltene Entscheidung ist, die weder einer Entscheidung durch den Betreuer noch einer Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht zugänglich ist.
In der Praxis stellte sich nun das Problem, daß bei geplantem Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme, also insbesondere bei der Einstellung einer Sondenernährung, erhebliche Rechtsunsicherheit darüber bestand, ob der Betreuer diese Frage überhaupt entscheiden dürfe und - bejahendenfalls - welche Formalitäten einzuhalten wären. Der BGH hat nunmehr in einem Beschluß vom 17.03.2003 Stellung genommen.
In aller Kürze kann man die Entscheidung des BGH so mitteilen:
- In bestimmten Situationen darf der Betreuer über den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen entscheiden.
- Hierfür bedarf der Betreuer der Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht.
- Maßstab für die Entscheidung ist das Wohl des Betreuten, das sich vor allem aus einer evtl. vorliegenden Patientenverfügung ergibt.
Der BGH setzt sich ausführlich mit den verschiedenen bisher vertretenen Ansichten zu der Frage auseinander, ob der Betreuer für die Entscheidung die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes benötigt. Der BGH bejaht dies, leitet die Pflicht zur Einholung der Genehmigung aber nicht aus der im Betreuungsrecht zu findenden Vorschrift zum Genehmigungserfordernis bei Einwilligungen ab, sondern bildet das Recht fort. D.h., daß die Pflicht zur Einholung der Genehmigung sich hier nicht direkt aus dem Gesetz sondern aus richterlicher Rechtsfortbildung ergibt.
Der Betreuer hat das Wohl des Betreuten zum Maßstab seiner Entscheidung zu machen. Der BGH stellt klar, daß das Wohl des Betreuten nicht einseitig in der Lebensverlängerung zu sehen ist. Es ist nämlich kein objektiver Maßstab anzulegen, sondern ein subjektiver Maßstab, der von den Wertvorstellungen des Betreuten geprägt ist. Will der Betreute die medizinische Maßnahme nicht, so stellt der Abbruch der Maßnahme eine Entscheidung zum Wohle des Betreuten dar.
Hat der Betreute früher seinen Willen, ob er unter bestimmten Voraussetzungen noch eine Fortsetzung der medizinischen Behandlung wünscht oder ob er sie ablehnt, ausdrücklich bekundet, so ist der Betreuer an diesen Willen des Betreuten gebunden. Besondere Bedeutung haben in diesem Zusammenhang schriftliche Äußerungen des Patienten in Form einer sog. Patientenverfügung (Patiententestament). Liegt eine Patientenverfügung nicht vor, so muß der Betreuer aus anderen Umständen ermitteln, welchen Willen der Patient hat. Hierfür kann er auf die Lebensumstände des Patienten, seine Äußerungen oder auf Angaben von Angehörigen zurückgreifen, um diesen Willen zu ermitteln.
Den Fall, daß der Patient seinen Willen nicht ausdrücklich bekundet hat und keinerlei Anhaltspunkte dafür vorliegen, welchen Willen der Patient mutmaßlich haben könnte, hat der BGH in dem Beschluß vom 17.03.2003 nicht entschieden. Der BGH gibt aber den Hinweis, daß dann auf allgemein anerkannte Wertmaßstäbe abzustellen sei. Da solche allgemeinverbindlichen Wertmaßstäbe im Bereich der Sterbehilfe aber wohl nicht zu ermitteln sind, schlägt der BGH vor, daß man zwar grundsätzlich das medizinisch Gebotene als dem Wohl des Betreuten entsprechend ansehen sollte, man aber andererseits nicht gezwungen ist, jede medizinisch-technische Möglichkeit auszunutzen.
Die Rechte des Patienten erhalten dadurch eine erhebliche Stärkung, denn es wird sichergestellt, daß das Selbstbestimmungsrecht des Patienten auch dann durchgesetzt werden kann, wenn der Patient selbst nicht mehr einwilligungsfähig ist. Andererseits wird durch das Genehmigungserfordernis sichergestellt, daß der Betreuer in dieser wichtigen Frage keine voreiligen Entscheidungen trifft.
Der BGH-Beschluß sollte für alle eine Ermutigung sein, beizeiten eine Patientenverfügung zu verfassen, denn hierdurch ist dem Patienten die Möglichkeit gegeben, die Entscheidung des Betreuers in seinem Sinne zu beeinflussen.
Patientenverfügungen